El motivo declarado determina la forma de la apelación
Los fundamentos declarados de una denegación determinan qué debe probar una apelación. Una apelación contra una denegación por necesidad médica se trata de forma distinta de una basada en documentación insuficiente. Responder al tipo equivocado desperdicia la apelación.
A menudo cuesta distinguir una carta de otra, porque las cartas de denegación suelen usar frases estándar que pueden cargar varios sentidos. El requisito exacto suele quedar aludido, no enunciado.
Las apelaciones anteriores son la mejor guía que tienes, porque lo que funcionó con este pagador y lo que no te dice más que cualquier cosa dicha en la póliza.
El clínico siempre se ocupa del aspecto clínico. El agent decide qué debe incluir la apelación desde el punto de vista administrativo y reúne el material adecuado para la sección clínica. No prepara la justificación clínica. El sistema está diseñado para impedirlo.
Cómo se construye el agent en Agent Studio
Los prompt skills guardan resultados anteriores de apelación: los motivos dados, los métodos usados y los desenlaces. Esa es la memoria institucional que suele vivir en la cabeza de una sola persona.
El system prompt enumera los tipos de denegación que puedes encontrar y los requisitos administrativos asociados a cada uno. También impone una restricción estricta: prepara las secciones administrativas, decide qué debe cubrir la sección clínica y nunca incluyas razonamiento clínico.
El plazo y el método de envío deben entregarse antes que cualquier otra información, porque una apelación preparada después del plazo no sirve, aunque sea de alto nivel.
El nodo Agent Chat recibe la denegación extraída y los documentos recuperados en el proceso de apelación.
Un nodo Slack envía el borrador al clínico. En ese punto la sección clínica sigue siendo un marcador claramente señalado que indica qué debe contener.
Hay envío solo cuando el clínico completó y aprobó el borrador. Google Sheets registra cada apelación para que los prompt skills se mantengan al día, en lugar de mostrar resultados de hace dos años.
De qué está hecho este agent
- Prompt skills: resultados previos de apelación por tipo de motivo, que es la memoria que suele quedar en una persona.
- System prompt: categorías de denegación y lo que cada una exige en lo administrativo.
- System prompt: redacta solo secciones administrativas. Nunca generes razonamiento clínico.
- Primero el plazo: la ventana y la vía de envío aparecen antes de cualquier borrador.
- Agent Chat (Util): recibe la denegación extraída y los documentos recuperados.
- Notion (Integration): recibe el borrador con la sección clínica dejada como marcador señalado.
- Cuando un ActionFlow basta: Si lo único que necesitas es armar una plantilla de apelación estándar con los datos del paciente, construye el flujo de trabajo.
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