Las apelaciones fallan cuando responden un motivo distinto del que se dio
Las denegaciones siempre llegan con un motivo declarado. Las palabras a menudo corresponden a un requisito concreto. Cuando una apelación expone sus méritos sin atender ese requisito, está respondiendo una pregunta que nadie hizo.
El trabajo de emparejar el motivo con la documentación pertinente es administrativo. Es la parte del proceso que ocupa la mayor parte del tiempo de preparación de apelaciones.
Los plazos son cortos y estrictos. Una apelación bien razonada enviada tarde no tiene valor. Vigilar el período desde la fecha de denegación es parte del proceso, no un aparte administrativo.
Un clínico prepara el argumento clínico. El flujo arma el expediente, organiza las secciones administrativas y enuncia lo que se requiere para atender la denegación. No aporta ninguna justificación clínica. La página lo deja claro.
Cómo se ejecuta el ActionFlow en el lienzo
Un nodo Email o un nodo Document Upload recibe la correspondencia de denegación. Un nodo PDF4me luego la extrae.
El nodo Generate Object lee la denegación. Devuelve el motivo dado, el requisito concreto aludido, el plazo de apelación y el método de envío. Cada valor se toma directo de la carta y se presenta como un campo separado.
El nodo Date calcula de inmediato la ventana restante. Un nodo Slack luego la envía, porque cada paso posterior depende de cuánto tiempo queda.
Un nodo Airtable mapea los tipos de motivo de denegación a la documentación que atiende cada uno. Un nodo Filter produce la lista de lo que esta apelación necesita.
El nodo Loop recupera los documentos del expediente. El nodo Validate comprueba la cobertura, no la presencia.
El nodo Generate Text redacta solo secciones administrativas: los identificadores del paciente y de la póliza, el motivo de la apelación, la lista de anexos y los requisitos de envío.
Un nodo Human in the Loop retiene el paquete para el clínico, quien luego prepara el argumento clínico. No se envía nada hasta que el clínico aprueba. En el flujo no surge contenido clínico.
Nodos que usa este ActionFlow
- Email (Communication): recibe la correspondencia de denegación. Document Upload toma una carta entregada.
- PDF4me (Data): extrae el contenido de la carta de denegación.
- Generate Object (AI Core): devuelve motivo, requisito citado, plazo y vía como campos citados.
- Date (Util): calcula la ventana de apelación restante antes de que proceda cualquier otra cosa.
- Airtable (Integration): mapea los tipos de motivo de denegación a la documentación que los atiende.
- Validate (Data): comprueba que los documentos recuperados de hecho cubren el requisito.
- Generate Text (AI Core): redacta solo secciones administrativas, nunca justificación clínica.
- Slack (Human in the Loop): enruta el paquete al clínico, quien escribe y aprueba.
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