Vorhanden und ausreichend sind unterschiedliche Befunde
Checklisten bestätigen, dass ein Dokument existiert. Ein Kostenträger fragt außerdem, ob das Dokument den geforderten Zeitraum abdeckt, die geforderten Angaben enthält und aus einer akzeptierten Quelle stammt. Eine Akte kann an allen drei Prüfungen scheitern.
Ob ein Dokument ausreicht, entscheidet der Vergleich mit der Anforderung. Ein Verlaufsbericht kann vorhanden sein. Das ist eine andere Frage als die, ob der Bericht die konservative Behandlung belegt, die der Kostenträger nachweisen will. Nur das Lesen des Berichts beantwortet diese Frage.
Die Anforderungen für dieselbe Leistung unterscheiden sich je nach Kostenträger, und diese Unterschiede sind nicht immer klar formuliert. Frühere Einreichungen sind ein verlässlicherer Anhalt als jede veröffentlichte Liste, weil sie zeigen, was tatsächlich akzeptiert wurde.
Diese Bewertung betrifft keinen klinischen Inhalt. Der Agent prüft ausschließlich, ob die Unterlagen eine festgelegte administrative Anforderung erfüllen. Er soll und darf nicht beurteilen, ob der Antrag klinisch angemessen ist.
So bauen Sie den Agent in Agent Studio auf
Ihr Genehmigungsteam pflegt die Anforderungen im Prompt, zusammen mit Erkenntnissen aus früheren Einreichungen dazu, wie jeder Kostenträger sie auslegt.
Der System-Prompt beschränkt den Agenten auf die Vollständigkeit der Unterlagen und nennt die Ausschlüsse klar: Er darf klinische Angemessenheit nicht bewerten, darf keinen klinischen Inhalt erzeugen und darf nichts einreichen.
Er verlangt außerdem eine dreistufige Antwort je Anforderung: erfüllt, vorhanden aber unzureichend mit Begründung, oder fehlend. Der mittlere Zustand ist der, der zu Rückläufern führt.
Der Zusammenstellungs-Flow übergibt die abgerufenen Dokumente an den Agent Chat-Knoten, mit den bereits extrahierten Informationen. Der Zugriff ist auf die Genehmigungsaufgabe beschränkt, nicht auf die gesamte Akte.
Notion oder Airtable nimmt die Bewertung entgegen. Bevor die Zusammenstellung abgeschlossen wird, sendet ein Slack-Knoten die Lückenliste an die Koordination.
Der Agent reicht nichts ein. Ein Human in the Loop-Knoten hält das Paket. Eine klinische Fachkraft prüft alle Einträge mit klinischer Dokumentation, bevor sie das Haus verlassen.
Google Sheets vergleicht Bewertungen mit den Ergebnissen der Kostenträger, damit der Prompt lernt, was ein Kostenträger tatsächlich akzeptiert, nicht nur, was er veröffentlicht.
Woraus dieser Agent besteht
- Prompt-Fähigkeiten: Anforderungen der Kostenträger plus das, was frühere Einreichungen über ihre Auslegung gezeigt haben.
- System-Prompt: nur Vollständigkeit der Unterlagen. Keine klinische Angemessenheit, kein klinischer Inhalt, keine Einreichung.
- System-Prompt: drei Zustände je Anforderung, mit Begründung für jede Unvollständigkeit.
- Agent Chat (Util): nimmt extrahierte Dokumente aus dem Zusammenstellungs-Flow entgegen, begrenzt auf diese Aufgabe.
- Airtable (Integration): nimmt die Bewertung entgegen. Notion passt in denselben Slot.
- Slack (Human in the Loop): liefert zuerst die Lücken und gibt das Paket erst frei, bevor etwas versendet wird.
- Wenn ein ActionFlow ausreicht: Wenn es reicht, dass jedes geforderte Dokument vorhanden ist, bauen Sie den Workflow. Damit fangen Sie die einfachsten Rückläufer ab.
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