Kleine Minderzahlungen überleben, weil jede einzelne für sich die Verfolgung nicht lohnt
Zahlungen kommen mit Anpassungen, und die Arbeit, jede Zeile dem vertraglichen Satz zuzuordnen, wächst mit dem Volumen. Die meisten Praxen prüfen die größeren und lassen den Rest ungeprüft.
Das Geld steckt im Muster. Wenn ein kleiner Betrag über Tausende von Abrechnungen systematisch zu niedrig gezahlt wird, wird die Summe erheblich, obwohl keine einzelne Abrechnung das sichtbar macht.
Nicht jede Differenz ist ein Fehler. Vertragliche Anpassungen, der Kostenanteil der Patientin oder des Patienten, die Abstimmung zwischen Kostenträgern und Sequestration können alle eine gültige Lücke erzeugen. Wenn das System all diese Fälle markiert, entsteht Rauschen, das die tatsächlichen Funde verdeckt.
Die letzte Beurteilung, was eine Verfolgung wert ist, ist kaufmännisch, nicht klinisch. Aufwand der Rückforderung, die Beziehung zum Kostenträger und der strittige Betrag wirken alle darauf ein. Der Agent legt den Fall vor. Er trifft die Entscheidung nicht.
So bauen Sie den Agent in Agent Studio auf
Nehmen Sie die Arten legitimer Anpassungen in den Prompt auf, zusammen mit der Erkennung, damit der Agent erwartete Lücken von unerwarteten unterscheiden kann, statt jede Differenz zu markieren.
Der System-Prompt verlangt vier Felder zu jedem Fund: den vertraglichen Betrag, den gezahlten Betrag, die vorgenommenen Anpassungen und die verbleibende Differenz mit Erklärung, weil die Differenz allein nicht reicht.
Er braucht außerdem die Mustermeldung als eigene Ausgabe. Dieselbe Minderzahlung, die sich über Abrechnungen wiederholt, ist die Grundlage des gesamten Systems.
Der Vergleich läuft im Flow, nicht auf den Rohdaten. Ein PostgreSQL-Knoten liest die Erstattungsavise und die vertraglichen Sätze. Ein Math-Knoten berechnet die Differenzen und wendet die Toleranzen an. Der Agent Chat-Knoten nimmt nur entgegen, was übrig bleibt.
Notion nimmt die Funde nach Muster sortiert entgegen. Slack sendet alles über Ihrer Schwelle an die Abrechnungsleitung.
Es wird kein Widerspruch eingereicht, und der Agent kontaktiert den Kostenträger nicht. Der Agent bereitet den Fall vor, aber ein Mensch entscheidet über die Verfolgung und führt das Gespräch mit dem Kostenträger.
Google Sheets protokolliert die Funde. Diese Protokolle werden mit den zurückgeholten Beträgen verglichen, um zu beurteilen, ob die Schwellen vernünftig gesetzt sind.
Woraus dieser Agent besteht
- Prompt-Fähigkeiten: legitime Anpassungsarten und wie jede erkannt wird.
- System-Prompt: vier Felder zu jedem Fund: vertraglich, gezahlt, Anpassungen, Rest mit Erklärung.
- System-Prompt: Mustermeldung als eigene Ausgabe, getrennt von einzelnen Funden.
- PostgreSQL (Data): liest Erstattungsavise und vertragliche Sätze. Math berechnet zuerst die Differenzen.
- Agent Chat (Util): nimmt nur Differenzen entgegen, die die Toleranzprüfungen überstanden haben.
- Notion (Integration): nimmt Funde nach Muster gruppiert entgegen, nicht nach Abrechnung.
- Wenn ein ActionFlow ausreicht: Wenn der Vergleich von gezahlt gegen vertraglich mit einer Toleranz reicht, bauen Sie den Workflow. Das fängt die klaren Fälle.
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