La raison indiquée détermine la forme du recours
Les motifs indiqués d'un refus déterminent ce qu'un recours doit établir. Un recours contre un refus pour nécessité médicale se traite tout autrement qu'un recours fondé sur une documentation insuffisante. Répondre au mauvais type fait perdre le recours.
Il est souvent difficile de distinguer une lettre d'une autre, parce que les lettres de refus emploient en général une formulation type qui peut porter plusieurs sens. L'exigence exacte est le plus souvent visée plutôt qu'énoncée.
Les recours précédents sont le meilleur guide dont vous disposez, parce que ce qui a fonctionné avec ce payeur et ce qui n'a pas fonctionné vous en dit plus que tout énoncé de la politique.
Le clinicien traite toujours l'aspect clinique. L'agent décide ce que le recours doit contenir du point de vue administratif et rassemble le matériel approprié pour la section clinique. Il ne rédige pas la justification clinique. Le système est conçu pour l'en empêcher.
Comment l'agent est construit dans Agent Studio
Les prompt skills stockent les résultats des recours antérieurs : les raisons données, les méthodes utilisées et les issues. C'est la mémoire institutionnelle qui tient d'ordinaire dans une seule tête.
Le prompt système dresse les types de refus que vous pouvez rencontrer et les exigences administratives associées à chacun. Il impose aussi une restriction stricte : préparer les sections administratives, décider ce que la section clinique doit couvrir, et n'inclure jamais de raisonnement clinique.
Le délai et la voie de transmission doivent être fournis avant toute autre information, parce qu'un recours préparé après la date limite ne sert à rien, même s'il est de haut niveau.
Le nœud Agent Chat reçoit le refus extrait et les documents récupérés par le processus de recours.
Un nœud Slack envoie le brouillon au clinicien. À ce stade, la section clinique reste un emplacement clairement marqué, qui indique ce qu'elle doit contenir.
Une transmission n'a lieu que lorsque le clinicien a terminé et approuvé le brouillon. Google Sheets enregistre chaque recours pour que les prompt skills restent à jour plutôt que de montrer des résultats d'il y a deux ans.
De quoi cet agent est constitué
- Prompt skills : issues des recours antérieurs par type de motif, soit la mémoire qui reste d'ordinaire chez une personne.
- System prompt : catégories de refus et ce que chacune exige administrativement.
- System prompt : rédiger uniquement les sections administratives. Ne jamais produire de raisonnement clinique.
- Délai d'abord : la fenêtre et la voie de transmission sont affichées avant toute rédaction.
- Agent Chat (Util) : reçoit le refus extrait et les documents récupérés.
- Notion (Integration) : reçoit le brouillon, la section clinique restant un emplacement marqué.
- Quand un ActionFlow suffit : Si assembler un modèle de recours standard avec les informations du patient suffit, construisez le flux de travail.
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